Dermatitis atòpica en nens: per què apareix? Com es tracta? Existeix una cura?

Què és la dermatitis atòpica?

La dermatitis atòpica és una malaltia de la pell que provoca sequedat i sensibilitat, de manera que fàcilment es posa vermella, irritada i pica.

Aquesta inflamació (irritació) de la pell cursa a brots, de manera que hi ha moments en què la pell està millor, i altres, moltes vegades sense causa aparent, en què es posa pitjor. Sol començar en la infància, a partir dels 3 - 6 mesos de vida, encara que de vegades apareix més tard i fins i tot pot manifestar-se per primera vegada en l'edat adulta.

La dermatitis atòpica és la manifestació a la pell d'una entitat global que es diu atòpia que vol dir reacció exagerada. Així, l'atòpia es pot manifestar no només a la pell, sinó en els bronquis, en forma d'asma; a la mucosa nasal i ocular, en forma de rinitis o conjuntivitis.

Existeix una predisposició genètica per a l'atòpia, de manera que sovint hi ha algun altre familiar amb alguna manifestació d'atòpia. També influeix en la seva aparició factors ambientals perquè és més freqüent en determinats climes, o en països de nivells socioeconòmics alts. A Espanya, la incidència de dermatitis atòpica és del 10-15%.

En ser una condició hereditària, si algún familiar té antecedents de malalties com asma, rinitis al·lèrgica, dermatitis o al·lèrgies alimentàries hi ha més probabilitat d'estar afectat.

És més comú que es presenti en pacients residents en països desenvolupats. Per exemple, als Estats Units es calcula que al voltant del 25% dels nens i fins al 7% dels adults la pateixen i a Espanya pot trobar-se manifestacions de la dermatitis atòpica, en algun moment, entre un 5 i un 10%. Es manifesta per igual en ambdós sexes i té gran impacte en la qualitat de vida tant en els afectats com en els seus familiars. El tractament pot ser un repte a qualsevol edat.

Per què apareix la dermatitis atòpica?

L'origen de la malaltia és extremadament complex.

Se sap que la pell atòpica és "diferent" en dos aspectes: la seva funció de barrera i la resposta de la pell davant de diferents estímuls (resposta immune). Els nens amb pell atòpica neixen amb l'última capa de la pell, la capa còrnia, alterada. La capa còrnia és com una paret de maons i una paret ben feta té els seus maons perfectament alineats, amb suficient ciment entre ells, per impedir que la nostra pell es deshidrati i per protegir-nos de l'exterior. Doncs bé, els nens atòpics tenen mutacions en gens encarregats de fabricar proteïnes i substàncies que són fonamentals per a la construcció d'aquesta paret. Una de les proteïnes que més freqüentment està mutada en els nens atòpics és la filagrina encara que existeixen més de 40 proteïnes diferents.

Quan hi ha defectes en aquestes proteïnes la paret de maons col·lapsa, apareixen porus i escletxes, de manera que l'aigua de la pell s'evapora fàcilment quedant la pell seca i a més afavoreix l'entrada d'al·lèrgens ambientals i infeccions.

Al seu torn, la pell dels nens atòpics reacciona exageradament a qualsevol agressió, "insult", al·lergen o microorganisme produint inflamació (vermellor, picor). Això és degut a que les cèl·lules de defensa (els limfòcits) fabriquen en els nens atòpics una gran quantitat de substàncies anomenades interleucines que estimulen que s'acumulin més limfòcits en la pell i provoquen la vermellor i la picor. Així se sap que en la dermatitis atòpica hi ha un augment de les interleucines 4, 13 i 31. La dues primeres són potents estimuladores de la producció d'IgE, una glucoproteïna encarregada d'induir al·lèrgies i l'altra és responsable de generar picor.

Com es manifesta?

La dermatitis atòpica es manifesta amb una pell seca sobre la qual apareixen de manera intermitent lesions d'èczema o dermatitis: pell envermellida amb descamació i de vegades exsudació (sortida de sèrum). Això s'acompanya de picor que obliga al rascat amb el que apareixen esgarrapades i rascades (excoriacions). Amb el temps la pell de les zones amb èczemes repetits es torna gruixuda (liquenificació).

Els brots d'èczema tenen predilecció per algunes zones del cos i aquestes van variant amb l'edat. En lactants sol afectar la cara, tronc i plecs. A l’edat infantil sol afectar els plecs, especialment dels colzes i els genolls. A la dermatitis atòpica de l'adult ja es veu la pell liquenificada (engrossida) i és freqüent que afecti la cara, al clatell, el dors de les mans i els peus, la cara de flexió dels canells i les zones d'extensió de les cames.

Com ja s'ha esmentat, la dermatitis atòpica evoluciona a brots, de manera que hi ha períodes de més o menys calma. Alguns brots vénen desencadenats per algun motiu encara que moltes vegades no arribem a saber perquè un dia la pell està més o menys bé i a l'endemà està brotada.

Els nens amb dermatitis atòpica tenen una susceptibilitat més gran que altres nens de patir infeccions de la pell, ja sigui per bacteris, virus o fongs, així com de dermatitis de contacte, per l'aplicació d'alguns fàrmacs tòpics.

Què pot desencadenar un brot de dermatitis atòpica?

• Sabons agressius
• Infeccions
• Suor
• Estrès
• Banys prolongats amb aigua molt calenta o és piscines clorades
• Robes aspres, la llana o polièster
• Climes secs i freds
• Al·lèrgies a algun aliment o ambientals

És possible que l'atòpia estigui provocada per una al·lèrgia alimentària?

Les persones atòpiques tenen més al·lèrgies que les persones no atòpiques. Això no vol dir que l'atòpia sigui una malaltia que puguem controlar retirant de l'alimentació o de l'ambient els al·lèrgens dels quals sospitem.

Dit d'una altra manera, hi ha nens atòpics que són al·lèrgics a algun aliment, però tot i retirant completament l'aliment als quals són al·lèrgics, continuaran presentant brots de dermatitis atòpica motivats per altres desencadenants.

En general, l'al·lèrgia a aliments produeix altres manifestacions a més de dermatitis atòpica com pot ser urticària, poc guany de pes, diarrees, etc.

En casos en què se sospiti d'algun aliment concret o en lactants amb dermatitis atòpica de difícil control pot estar indicat una valoració al·lergològica. En aquests casos se sol demanar una analítica de sang i unes proves cutànies (PRICK TEST). No és recomanable començar a fer proves amb dietes d'exclusió sense una supervisió mèdica.

Sovint els nens atòpics tenen en l'analítica la IgE molt elevada i els eosinòfils (que són les cèl·lules de l'al·lèrgia) molt augmentats. Això no vol dir que siguin al·lèrgics a una cosa determinada, sinó que només reflecteix la hiperreactivitat general que presenten els nens atòpics.

Com puc saber si el meu fill té dermatitis atòpica?

• Èczemes o dermatitis en les àrees típiques segons l'edat (àrees de flexió en nens i en nadons en galtes i/o àrees extensores).
• Antecedents d’èczemes o dermatitis en les àrees típiques.
• Antecedents personals de pell seca.
• Antecedents personals d'asma o rinitis al·lèrgica.
• Antecedents familiars d’atòpia (Idealment en primer grau).

Com es tracta la dermatitis atòpica? 

El tractament integral de la dermatitis atòpica està encaminat a la reparació de la barrera cutània, amb mesures generals de cura i hidratació de la pell, i el tractament antiinflamatori per "desinflamar" la pell quan està en brot, bé sigui amb tractament tòpic com sistèmic.

És molt important la cura diària de la pell en un nen afectat amb dermatitis atòpica:

• Banys o dutxes curtes amb aigua tèbia 
  • És recomanable que el bany o dutxa siguin cada dia, fins i tot en èpoques en què tinguin lesions d'èczema actives, ja que contribueix a disminuir la picor, a relaxar a l'infant i a netejar i descontaminar la pell. Si es realitza en bones condicions i s'hidrata immediatament la pell no té perquè empitjorar la pell atòpica.
• En cas de bany: no s'ha de posar sabó a l'aigua, sinó que és millor ensabonar amb poca quantitat les zones que es necessiti (mans, peus, aixelles i genitals) i aclarir sense deixar que la resta del cos estigui en contacte o submergit en aigua i sabó. A la resta del cos només aigua. El sabó ha de ser sense detergent, d'un pH similar al de la pell, i sense fragàncies.
• S'ha d'evitar fregar i friccionar la pell amb esponges. L'ús d'aquests elements fa que la funció barrera de la pell sigui més defectuosa.
• Immediatament després de la dutxa o bany, assecar sense fregar i amb la pell parcialment humida posar hidratant a tot el cos i amb les mans netes. Hi ha multitud d’hidratants per a pells atòpiques en el mercat i de vegades és difícil saber quin és millor. Per a la seva elecció es poden tenir en compte aquests principis;
  • Com més espessa sigui la hidratant en general major serà la seva capacitat restauradora i menys solen picar a l'aplicar-la sobre pell irritada. Així són preferibles els "baumes", ungüents i pomades a les cremes i llets corporals. Les llets i emulsions són més fàcils d'aplicar comparades amb una crema, a més de ser més refrescants, però, la seva absorció és més ràpida i solen hidratar menys. En adolescents i adults pot ser la millor opció ja que són més còmodes i deixen menys "pringós" o "enganxós".
  • Evitar l'ús de locions i gels perquè tenen més contingut d'alcohol i poden causar irritació. A les zones d’èczemes les hidratants pot irritar i produir picor pel que a vegades no es poden utilitzar en brot. Si es toleren bé no hi hauria problema per utilitzar-les en brot. Si és possible, la hidratant hauria d'utilitzar-se dues o tres vegades al dia, si bé a vegades això no és possible pel que al menys s'ha d'aplicar després del bany o dutxa.

A més d'aquestes mesures per a la cura diària de la pell, les següents recomanacions amb les peces de vestir poden ser útils:

• Rentar la roba amb sabó poc perfumat, i utilitzar poca quantitat o fer una esbandida extra. No posar suavitzant. Evitar fer servir roba de llana, polar, licra, polièster o fibres sintètiques.
• Tractar d'utilitzar preferiblement calçat de pell o tela, ben airejat, que no afavoreixi la sudoració.
• Utilitzar el calçat esportiu només per practicar esport.
• Portar mitjons o mitges preferiblement de fil o cotó.
• Utilitza roba de llit suau, preferiblement de cotó o lli, especialment la que està en contacte directe amb la pell.
• En el cas dels nadons, és important canviar freqüentment els bolquers per evitar maceracions de la pell.

Finalment, serà de gran utilitat seguir aquestes altres recomanacions:

• Evitar, sempre que sigui possible, el contacte de la pell amb sorra, terra, herba i material de construcció.
• Anar amb compte amb el clor de les piscines i les immersions prolongades en aigua. (Si bé el nen atòpic ha de fer vida normal i ha d'aprendre a nedar).
  • Al sortir de la piscina dutxar-se immediatament per retirar tot el clor i aplicar la hidratant tal com ho faria a casa.
• Evitar tenir contacte amb persones fumadores.
• Evitar l'ús de colònies i perfums directament sobre la pell.
• Evitar portar bijuteria i accessoris niquelats. L'exposició al sol, amb moderació i protecció pot ser beneficiosa per a alguns pacients.

Per al tractament dels brots s'utilitzen fàrmacs antiinflamatoris: corticoides i inhibidors de la calcineurinaa. Els corticoides tòpics són els fàrmacs més utilitzats. Hi ha una gran varietat de corticoides tòpics, tant en la seva potència com en la seva forma farmacèutica (loció, crema, pomada o ungüent). L'elecció d'un o altre depèn de la zona afectada, de la gravetat del brot, de l'edat del pacient. És molt important seguir les indicacions del metge sobre quin corticoide utilitzar i per quant de temps.

En brots més importants de dermatitis atòpica o amb molta picor és molt útil aplicar la tècnica de compreses humides.

Les compreses humides és una teràpia alternativa en el tractament de la pell amb dermatitis atòpica i pot ajudar a millorar més ràpidament els llocs pitjors d'èczema. En aquest vídeo es descriu com fer la teràpia de les compreses humides perquè la dermatitis millori.

Sovint hi ha una por exagerada i no justificada als corticoides que porten a un incompliment del tractament i a deixar els èczemes a mig curar, amb la qual cosa reapareixen ràpidament. De vegades, en casos de brots molt freqüents, el metge pot recomanar que utilitzeu un tractament preventiu amb corticoides dos dies a la setmana.

Els inhibidors de la calcineurina tòpics (tacrolimus i pimecrolimus) són fàrmacs immunomoduladors que han demostrat eficàcia i seguretat tant per al tractament dels brots com per prevenir la seva aparició, com a tractament de manteniment preventiu.

A vegades, en èczemes que estan infectats s'utilitzen antibiòtics bé sigui en forma de crema o per via oral.

Per disminuir la picor es poden utilitzar antihistamínics orals. Solen ser més efectius en la picor de la dermatitis atòpica els antihistamínics de primera generació (hidroxicina, dexclorfeniramina), pel seu efecte sedant. No es recomana l'ús d'antihistamínics tòpics atès que poden produir fotosensibilitat.

Hi ha altres opcions terapèutiques que no siguin cremes?

En primer lloc, no hi ha res diferent a l'ús constant d’hidratant a la pell que pugui restablir la barrera cutània, per la qual cosa és molt important adherir-se a les recomanacions d’hidratació.

Els tractaments sistèmics que inhibeixen la resposta inflamatòria s'usen en casos severs i refractaris i inclouen: fototeràpia, corticosteroides, immunomoduladors com ciclosporina, metotrexat, mofetil-micofenolat i azatioprina. Tots ells tenen els seus pros i contres a discutir i valorar.

Hi noves teràpies sistèmiques per al tractament de la dermatitis atòpica refractària encaminades a bloquejar l'activitat de la resposta inflamatòria i les interleucines que la produeixen: A Espanya s'ha aprovat en adults l'ús de Dupilumab, un inhibidor de la IL-4 i IL 13.

La dermatitis atòpica es pot arribar a curar?

La dermatitis atòpica sol millorar per si sola amb l'edat, de manera que el 70% dels nens atòpics no tindran brots en l'edat adulta. Si bé disposem de tractaments molt eficaços per tractar el brot no disposem encara d'un tractament que faci "desaparèixer" la dermatitis atòpica.

Si l'atòpia millora per si sola amb l'edat, i els tractaments no la curen, no seria millor esperar que passi?

La dermatitis atòpica i la picor que produeix té efectes molt importants en la qualitat de vida dels que la pateixen. Els nens amb dermatitis atòpica dormen malament, poden tenir dificultats de concentració a causa de la picor, poden veure minvada la seva autoestima si les lesions són visibles, i si la dermatitis és greu poden mostrar-se retrets i tristos. A més els èczemes, si no es tracten, poden sobreinfectar-se per bacteris. Tot això és suficient per tractar els brots

Finalment, hi ha alguna evidència indirecta de tenir la pell de l'infant atòpic millor controlada pot prevenir l'aparició d'altres símptomes d'atòpia com l'asma o la rinitis.

Què són les escoles d'atòpia?

El Servei de dermatologia de l'Hospital Sant Joan de Déu ofereix als pacients i als seus pares la possibilitat d'assistir a l'escola d'atòpia. Són jornades programades que ofereixen informació en profunditat sobre la dermatitis atòpica per a un grup reduït d'assistents amb l'objectiu de donar resposta a tot allò que en una consulta mèdica habitual no hi ha temps de tractar.

Per assistir i consultar la disponibilitat es pot visitar la pàgina web de Formació de l'hospital.