Episodis similars a accidents cerebrovasculars (SLE) en pacients amb malaltia PMM2-CDG

Què són els episodis similars a accidents cerebrovasculars?

Els episodis similars a accidents cerebrovasculars (SLE, per les seves sigles en anglès stroke-like events) poden aparèixer en pacients amb la malaltia PMM2-CDG o deficiència de fosfomanomutasa 2, una malaltia metabòlica rara.

La malaltia PMM2-CDG, a causa de l’afectació del cerebel, inclou símptomes com atàxia (manca de coordinació), dismetria (dificultat per mesurar la quantitat de moviment, ocasiona manca de precisió en el moviment), tremolor, moviments oculars anormals, disàrtria (dificultat per coordinar els músculs de la parla), etc.

A més d’aquests símptomes més habituals, també poden aparèixer en alguns pacients episodis aguts que comencen de manera sobtada i que duren un temps limitat, els SLE. Aquests episodis generen molta angoixa tant en les famílies com en els professionals de la salut, ja que poden presentar-se fins en un 20 a 50% dels pacients amb PMM2-CDG. Des de l’Hospital Sant Joan de Déu fa uns anys que s’està investigant sobre el seu diagnòstic i tractament.

Un SLE es defineix com un succés neurològic agut en què apareix, de sobte, un dèficit focal (no poder moure una part del cos, no poder empassar, no poder parlar), irritabilitat o una disminució del nivell de consciència, que en ocasions s’acompanya de convulsions, cefalea o altres símptomes transitoris, i no pot explicar-se per una altra causa diagnosticable.

Algunes dades apunten que aquests episodis no estarien relacionats amb un origen isquèmic o amb una manca de flux sanguini en una zona del cervell (esdeveniment cerebrovascular), sinó que es podrien associar a alteracions en els canals iònics neuronals (canalopaties), similars a les observades en gens com CACNA1A, ATP1A2 i SCN1A. No obstant això, calen més estudis per comprendre amb detall la fisiopatologia d’aquests esdeveniments.

Quins són els seus símptomes?

Els SLE en pacients amb malaltia PMM2-CDG poden presentar-se a qualsevol edat, independentment de la gravetat clínica global de la malaltia. Aquests SLE recurrents o repetitius podrien ser l’única manifestació en un nen amb PMM2-CDG sense altres símptomes.

La presentació d’aquests episodis és similar a la de l’accident cerebrovascular, d’aquí el nom d’episodis stroke-like o stroke mimics. Entre aquesta simptomatologia destaquen dos patrons:

• Patró sindròmic Encefalopàtic. És el més freqüent i es caracteritza per hipertermia (febre), irritabilitat, alteracions del nivell de consciència (somnolència, obnubilació o fins i tot pèrdua transitòria de coneixement), convulsions o dèficits focals. Els símptomes poden tenir una major durada.
• Patró sindròmic Focal, similar a un accident cerebrovascular. Es caracteritza per: debilitat focal (pèrdua sobtada de força en un braç o una cama, o afectació de braços i cames), i/o alteració de la parla, sovint amb marejos o confusió, amb temperatura normal. Els símptomes poden tenir una durada més curta.

Altres símptomes poden ser cefalea, és a dir, mal de cap fort o de nova aparició, i pèrdua de visió o alteracions visuals transitòries.

Com es diagnostica?

Per realitzar el diagnòstic dels SLE i a causa de la manca de marcadors o proves que puguin detectar-los, és necessari realitzar diferents proves per descartar altres trastorns, com infeccions del sistema nerviós central (encefalitis, meningitis,…) o problemes vasculars (ictus).

També és aconsellable consultar els professionals davant situacions desencadenants o triggers, ja que podrien aparèixer després de patir:

• traumatismes cranials.
• infeccions o febre.
• situacions d’estrès o alteracions metabòliques (dejuni, deshidratació).
• cefalea o migranyes.

Quin és el seu tractament?

Els SLE poden confondre’s amb un ictus (accident cerebrovascular), per la qual cosa l’aparició sobtada de qualsevol d’aquests símptomes s’ha de considerar una urgència mèdica.

La durada d’aquests episodis és de minuts a dies (excepcionalment poden ser setmanes) amb una mitjana aproximada de 48 hores.

Atès que les alteracions de la coagulació són freqüents en PMM2-CDG, és essencial fer el diagnòstic diferencial amb la patologia cerebrovascular. També és convenient fer un despistatge d’altres causes tractables, per exemple de tipus infecciós.

No existeixen pautes de maneig específiques per a aquesta malaltia, però es proposa un algorisme d’avaluació i maneig dels SLE en la malaltia PMM2-CDG:

Quan apareix un SLE:

1. Sempre s’ha de realitzar una valoració clínica amb l’ajuda d’escales o qüestionaris:“Escala de Glasgow” per valorar el nivell de consciència i “Escala PedNIHSS” per valorar l'ictus pediàtric. També s’han de buscar possibles factors que desencadenin l’episodi per poder tractar-los.

    

2. Iniciar una monitorització de constants i símptomes, així com un tractament simptomàtic que pot incloure, segons el context, antibiòtics, rehidratació oral o endovenosa, antitèrmics o fàrmacs anticrisi epilèptiques
   1. Cal tenir especial cura amb els anticoagulants/antitrombòtics, ja que no existeix evidència de benefici clínic en cas que s’hagi descartat una base vascular. Fins i tot podrien retardar la recuperació segons les últimes evidències.
   2. Immunomoduladors (esteroides o immunoglobulines): actualment no existeix evidència que en justifiqui l’ús en aquests casos.

   3. En l’actualitat, basant-se en l’experiència acumulada, l’ús de fàrmacs anticrisi, sent el més estudiat el midazolam, és el que sembla més prometedor per millorar les troballes elèctriques (en l’EEG) i alleujar els símptomes.

       

3. Les proves diagnòstiques que se solen realitzar són:
   • Electroencefalograma (EEG). Amb aquesta prova es poden observar troballes anormals transitòries, com ara un patró anormal, inespecífic i reversible (que es resol).
   • Neuroimagen. La primera vegada que apareix aquest problema, es recomana realitzar proves de neuroimatge com a part del protocol d’estudi quan se sospita un ictus pediàtric.
     • Ressonància magnètica cerebral (que es realitza de forma ràpida davant un possible ictus), amb angiografia o similar. No tots els serveis d’emergència en disposen, però en cas de poder realitzar-la, es considera la prova d’elecció a realitzar.
       • Inclou seqüències abreujades (per exemple, DWI, FLAIR, GRE/SWAN, MRA) enfocades a descartar hemorràgia/isquèmia.
       • Reemplaça la tomografia evitant irradiació i aconseguint una millor definició de la imatge del cervell.

Quan el pacient presenta episodis recurrents, el mateix pacient i la família poden identificar-los amb més facilitat. En aquest cas, se suggereix aplicar el mateix protocol, però intentar no incrementar l’estrès del pacient, ja que alguns procediments poden desencadenar un SLE.

Es poden prevenir els SLE?

En l’actualitat no es coneixen bé quines són les causes i els factors que predisposen un pacient a tenir un SLE. Hi ha gairebé un 50% de pacients que no n’han experimentat mai cap.

En alguns pacients amb SLE recurrents, amb l’ús de l’acetazolamida es descriu una disminució dels esdeveniments. L’ús d’aquest fàrmac ha de ser sempre prescrit i monitoritzat per un equip mèdic.

 

Quines altres coses cal tenir en compte?

Els SLE en pacients amb malaltia PMM2-CDG són una complicació poc freqüent dins d’una malaltia rara. 

Actualment, no existeix un conjunt específic de símptomes clínics o un biomarcador que caracteritzi inequívocament aquesta malaltia. Per aquest motiu és molt important escoltar els pacients i les famílies, sobretot si han experimentat episodis previs.

Les troballes clíniques i radiològiques són inespecífiques. Alguns estudis electrofisiològics probablement són els més importants per ajudar en el diagnòstic. Actualment, s’estan estudiant tots aquests aspectes.

La possibilitat de trobar un diagnòstic segur basat en la combinació específica d’anomalies clíniques, radiològiques, neurofisiològiques i de laboratori, utilitzant una anàlisi combinada de múltiples avaluacions, continua sense ser concloent fins a la data.

Finançament i col·laboració

El contingut i la publicació associada han estat possibles gràcies al finançament de l’Institut de Salut Carlos III (ISCIII) i la Unió Europea – NextGenerationEU, en el marc del Mecanisme de Recuperació i Resiliència (MRR), a través dels projectes PI14/00021, PI21/00068 i FI22/00218. L’equip redactor forma part de MetabERN (European Reference Network for Hereditary Metabolic Disorders). 

A més, el contingut ha estat validat per pacients i famílies, garantint la seva claredat, llegibilitat i aplicabilitat pràctica.