Fractura nasal

Què és una fractura nasal?

Les contusions i fractures nasals són les més freqüents de la regió facial pel fet que està constituïda per ossos prims que sobresurten de l'àrea central de la cara, cosa que implica una fàcil exposició i una mínima resistència a fracturar-se.

La incidència de contusions i fractures nasals varia segons autors entre el 10 i el 40% dins dels traumatismes facials en edat pediàtrica, i ocorren amb més freqüència en homes que en dones, en relació de 2:1.

Les fractures nasals són poc comunes en els pacients menors de cinc anys, incrementant la incidència amb un pic de presentació entre els 16 i 20 anys. La seva etiologia principal en l'edat pediàtrica són els traumatismes accidentals per caigudes, seguides d'agressions físiques i activitats esportives.

És fonamental el correcte diagnòstic i tractament dels traumatismes nasals. Moltes lesions en el marc nasoseptal, que inicialment poden passar desapercebudes, poden resultar en un dany en els centres de creixement nasals, donant lloc a una progressiva deformitat del nas i la part mitjana de la cara amb conseqüències tant funcionals com estètiques.

Fisiopatologia

Els traumatismes nasals produeixen diversos tipus de quadre clínic:

• Contusió nasal

• Fractura de la piràmide nasal

• Fractura septal

• Hematoma i abscés de l'envà

• Fractura naso-òrbit-etmoïdal

Diagnòstic de les fractures nasals

El diagnòstic d'una fractura nasal és:

1. Anamnesi

L'anamnesi és el procés de l'exploració clínica que s'executa mitjançant l'interrogatori per identificar personalment l'individu, conèixer-ne les malalties actuals, obtenir-ne una retrospectiva i determinar els elements familiars, ambientals i personals rellevants.

S'hi ha d'incloure la informació sobre la data i l'hora del traumatisme, mecanisme de la lesió, existència d'epistaxi, lesions o intervencions nasals prèvies, possible rinorrea i obstrucció nasal.

2. Inspecció

• Inflamació en grau variable acompanyat d'eritema i hematoma.

• Deformitat i desviació en funció de les estructures nasals afectades i del tipus de fractura.

• Epistaxi (hemorràgia procedent dels vasos que irriguen les fosses nasals), generalment autolimitada o de fàcil resolució després de la col·locació d'un tamponament nasal o lentines amb vasoconstrictor.

• En algunes situacions excepcionals caldrà un tamponament posterior.

• Insuficiència respiratòria, que també dependrà del grau de deformitat i inflamació posttraumàtica associades o de la presència d'hematoma o abscés.

• Febre.

3. Exploració física

• Palpació manual: aportarà més informació, però habitualment és difícil a causa de la inflamació i el dolor a la palpació que pateix el pacient. Es valorarà la deformitat, la lateralització o l'enfonsament de fragments, la presència d'esglaons ossis, els acabaments o la crepitació.

• Rinoscòpia anterior i orofaringoscòpia: rinoscopi, depressor lingual i llum frontal permet descartar lesions com fractures septals, hematomes i abscessos septals i epistaxi posterior.

• Rinoscòpia anterior + posterior (ORL): fibroscopi flexible o endoscopi rígid ()en alguns casos caldrà fer anestèsia local +/- vasoconstricció per a una millor exploració en cas de traumes majors, epistaxi posteriors, obstrucció completa d'una o ambdues fosses nasals.

És fonamental en el diagnòstic descartar la presència d'hematoma septal que es manifesta com un bony sota la mucosa septal amb canvis en la coloració (vermellós-violaci). Si el traumatisme té més de 4-5 dies d'evolució cal fer diagnòstic diferencial amb un abscés septal. Generalment, l'abscés és més gran, més dolorós, i la mucosa suprajacent pot estar inflamada i coberta per exsudat, a més que es pot acompanyar de febre i alteracions analítiques.

4. Diagnòstic per la Imatge

• Radiologia simple: mètode ràpid, accessible i poc invasiu per confirmar el diagnòstic clínic, encara que la seva normalitat no descarta la fractura.

• Tomografia computeritzada: prova de confirmació, ja que permet valorar tot l'esquelet ossi nasal i facial, a més de donar informació precisa sobre el grau de desplaçament dels fragments, i la reconstrucció 3D ens oferirà la visió volumètrica de la fractura que l'edema encobreix en realitzar la palpació.

Tractament de les fractures nasals

Hi ha diferents tipus de tractaments segons el tipus de fractura:

Trauma nasal sense fractura (contusió nasal) o fractures sense desplaçament (fissures)

No necessiten tractament quirúrgic. Es valorarà la col·locació de taponament nasal o lentines amb vasoconstrictor durant 20-30 minuts en cas d'epistaxi no autolimitada i de fèrula nasal en cas de fissures nasals àmplies.

Traumatisme nasal amb fractura desplaçada

Les fractures amb desplaçament dels fragments han de ser reduïdes quirúrgicament per evitar seqüeles funcionals i estètiques. Aquestes poden ser reduïdes immediatament o, si el grau d'inflamació és alt, pot ser posposada fins a la palpació correcta de la deformitat, demorant-se idealment en un temps de 24-72 hores i un màxim de 7 si hi ha molta inflamació o altres motius clínics.

Fractura septal

En cas de fractura septal s'ha de fer una septoplàstia submucosa segons tècnica de Cottle. Els passos a seguir són:

Preparació i unió dels 4 tuneles submucosos-subpericondrics i reducció de les deformitats.

1. Preparació i unió dels 4 túnels submucosos-subpericondrics i reducció de les deformitats.

2. Sutura mucosa septal transfixiant amb Vicryl® 3-0 ràpid i niló 3 o 4-0 per fixar cartílag quadrangular a l'espina nasal.

3. Col·locació de fèrules endonasals de silicona fixades amb un punt de seda 3-0 transfixiant.

4. Taponament nasal.

Hematoma i abscés del septe

Tant l'hematoma com l'abscés del septe requereixen tractament quirúrgic urgent pel compromís vascular secundari a la pressió de la sang o pus acumulat, cosa que pot derivar en necrosi del cartílag septal si no s'actua amb urgència.

Instruccions després del tractament

Contusió nasal o fissures

• Analgèsia i antiinflamatoris.

• Mesures generals: Fred local, no mocar-se el nas, rentats amb sèrum fisiològic.

• Evitar exercici físic de contacte durant un mes.

El seguiment el pot fer el pediatre habitual. En cas d'aparició de deformitat progressiva, insuficiència respiratòria o altra complicació, derivar a consultes externes de cirurgia maxil·lofacial o a otorrinolaringologia.

Fractura nasal

• Aplicació de fred local a les primeres 24 hores.

• Evitar mocar-se el nas per evitar l'emfisema subcutani.

• Repòs relatiu, mantenir al llit el capçal elevat.

• Evitar exercici físic de contacte durant 3 mesos.

• Analgèsics i antiinflamatoris durant 5-7 dies.

• Antibiòtic fins a la retirada del tamponament nasal.

• Retirada del tamponament endonasal que es realitza a Urgències a les 24-48 hores després de la intervenció de forma sistemàtica, encara que es pot mantenir en cas de fractures inestables o risc de sagnat.

• Irrigacions amb sèrum salí o similars una vegada tret el tamponament nasal (3-4 vegades/dia).

• Retirada de fèrula dorsal entre els 7 dies i les 3 setmanes en funció de l'edat i el tipus de fractura, i cal mantenir-la durant activitats esportives o amb risc de contusió. En cas de voler tornar immediatament a l'activitat esportiva d'alt nivell o amb risc de contacte, cal emprar màscara facial.

• Es realitzarà una revisió a consultes de l'especialista al cap de 2 setmanes, i al cap de 4 mesos, i a l'any per valorar possibles defectes secundaris que puguin necessitar tractament.

Hematoma i abscés del septe

• L'aplicació de fred local a les primeres 24 hores.

• Evitar mocar-se el nas per evitar l'emfisema subcutani.

• Repòs relatiu, al llit el capçal elevat.

• Analgèsics i antiinflamatoris durant 5-7 dies.

• Cobertura antibiòtica durant una setmana o fins i tot la retirada dels silastic.

• Retirada del tamponament a les 24-72 hores i dels silastics als 7-10 dies.

• Irrigacions amb sèrum salí o similars (3-4 vegades/dia) una vegada tret el silastic/taponament i instil·lació de cremes/gotes amb antibiòtic +/- corticoides.

• Es realitzarà una revisió a consultes de l'especialista al cap de 2 setmanes, i al cap de 4 mesos, i a l'any per valorar possibles defectes secundaris que puguin necessitar tractament.

Seguiment

Aquestes fractures requereixen un control minuciós postoperatori pel fet que sovint s'objectiven deformitats secundàries o residuals que necessiten una reconstrucció posterior mitjançant rinoseptoplàstia secundària.

Es recomana fer controls fins als 12 mesos abans de valorar la indicació de cirurgia de les seqüeles.

Habitualment es recomana endarrerir la rinoplàstia secundària fins després de la fase de creixement nasal, per la qual cosa generalment s'indica la cirurgia a partir dels 14 anys en nenes i a partir dels 16 en nens, per evitar interferir en el desenvolupament (en casos de greu alteració estructural i/o funcional es pot intervenir abans d'aquestes edats intentant respectar el màxim possible les àrees de creixement).