Fractura nasal

¿Qué es una fractura nasal?

Las contusiones y fracturas nasales son las más frecuentes de la región facial debido a que está constituida por huesos delgados que sobresalen del área central de la cara, lo cual implica una fácil exposición y una mínima resistencia a fracturarse.

La incidencia de contusiones y fracturas nasales varía según autores entre el 10 y el 40% dentro de los traumatismos faciales en edad pediátrica, y ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en relación de 2:1.

Las fracturas nasales son poco comunes en los pacientes menores de cinco años, incrementando la incidencia con un pico de presentación entre los 16 y 20 años. Su etiología principal en la edad pediátrica son los traumatismos accidentales por caídas, seguidas de agresiones físicas y actividades deportivas.

Es fundamental el correcto diagnóstico y tratamiento de los traumatismos nasales. Muchas lesiones en el marco nasoseptal, que inicialmente pueden pasar desapercibidas, pueden resultar en un daño en los centros de crecimiento nasales, dando lugar a una progresiva deformidad de la nariz y la parte media de la cara con consecuencias tanto funcionales como estéticas.

Fisiopatología

Los traumatismos nasales producen varios tipos de cuadro clínico:

• Contusión nasal

• Fractura de la pirámide nasal

• Fractura septal

• Hematoma y absceso del tabique

• Fractura naso-órbito-etmoidal

Diagnóstico de las fracturas nasales

El diagnóstico de una fractura nasal consiste en:

1. Anamnesis

La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.

Se debe incluir la información sobre la fecha y hora del traumatismo, mecanismo de la lesión, existencia de epistaxis, lesiones o intervenciones nasales previas, posible rinorrea y obstrucción nasal.

2. Inspección

• Inflamación en grado variable acompañado de eritema y hematoma. 

• Deformidad y desviación en función de las estructuras nasales afectadas y del tipo de fractura.

• Epistaxis (hemorragia procedente de los vasos que irrigan las fosas nasales), generalmente autolimitada o de fácil resolución tras la colocación de un taponamiento nasal o lentinas con vasoconstrictor. En algunas situaciones excepcionales será preciso un taponamiento posterior.

• Insuficiencia respiratoria, que también dependerá del grado de deformidad e inflamación postraumática asociadas o de la presencia de hematoma o absceso.

• Fiebre.

3. Exploración física

• Palpación manual: aportará más información, pero habitualmente está dificultada por la inflamación y el dolor a la palpación que sufre el paciente. Se valorará la deformidad, lateralización o hundimiento de fragmentos, presencia de escalones óseos, cabalgamientos o crepitación.

• Rinoscopia anterior y orofaringoscopia: rinoscopio, depresor lingual y luz frontal permite descartar lesiones como fracturas septales, hematomas y abscesos septales y epistaxis posterior.

• Rinoscopia anterior + posterior (ORL): fibroscopio flexible o endoscopio rígido ()en algunos casos será preciso realizar anestesia local +/- vasoconstricción para una mejor exploración en caso de traumas mayores, epistaxis posteriores, obstrucción completa de una o ambas fosas nasales.

Es fundamental en el diagnóstico descartar la presencia de hematoma septal que se manifiesta como un abultamiento bajo la mucosa septal con cambios en la coloración (rojizo-violáceo). Si el traumatismo tiene más de 4-5 días de evolución, hay que hacer diagnóstico diferencial con un absceso septal. Generalmente, el absceso es mayor, más doloroso, y la mucosa suprayacente puede estar inflamada y cubierta por exudado, además de que puede acompañarse de fiebre y alteraciones analíticas.

4. Diagnóstico por la Imagen

• Radiología simple: método rápido, accesible y poco invasivo para confirmar el diagnóstico clínico, aunque su normalidad no descarta la fractura.

• Tomografía Computerizada: prueba de confirmación, ya que permite valorar todo el esqueleto óseo nasal y facial, además de darnos información precisa sobre el grado de desplazamiento de los fragmentos, y la reconstrucción 3D nos ofrecerá la visión volumétrica de la fractura que el edema encubre al realizar la palpación. 

Tratamiento de las fracturas nasales

Existen distintos tipos de tratamientos según el tipo de fractura:

Trauma nasal sin fractura (contusión nasal) o fracturas sin desplazamiento (fisuras)

No precisan tratamiento quirúrgico. Se valorará la colocación de taponamiento nasal o lentinas con vasoconstrictor durante 20-30 minutos en caso de epistaxis no autolimitada y de férula nasal en caso de fisuras nasales amplias.

Traumatismo nasal con fractura desplazada

Las fracturas con desplazamiento de sus fragmentos deben ser reducidas quirúrgicamente para evitar secuelas funcionales y estéticas. Estas pueden ser reducidas inmediatamente o, si el grado de inflamación es alto, puede ser pospuesta hasta la palpación correcta de la deformidad, demorándose idealmente en un tiempo de 24-72 horas y un máximo de 7 si hay mucha inflamación u otros motivos clínicos.

Fractura septal

En caso de fractura septal se debe realizar una septoplastia submucosa según técnica de Cottle. Los pasos a seguir son:

1. Preparación y unión de los 4 túneles sub mucosos-subpericondricos y reducción de las deformidades.

2. Sutura mucosa septal transfixiante con Vicryl® 3-0 rápido y nylon 3 o 4 - 0 para fijar cartílago cuadrangular a la espina nasal.

3. Colocación de férulas endonasales de silicona fijadas con un punto de seda 3-0 transfixiante.

4. Taponamiento nasal.

Hematoma y absceso del tabique

Tanto el hematoma como el absceso de tabique requieren tratamiento quirúrgico urgente por el compromiso vascular secundario a la presión de la sangre o pus acumulado, lo cual puede derivar en necrosis del cartílago septal si no se actúa con urgencia.

Instrucciones después del tratamiento

Contusión nasal o fisuras

• Analgesia y antiinflamatorios.

• Medidas generales: Frío local, no sonarse la nariz, lavados con suero fisiológico.

• Evitar ejercicio físico de contacto durante un mes.

El seguimiento puede realizarse por el pediatra habitual. En caso de aparición de deformidad progresiva, insuficiencia respiratoria u otra complicación, derivar a consultas externas de cirugía maxilofacial u otorrinolaringología.

Fractura nasal

• Aplicación de frío local en las primeras 24 horas.

• Evitar sonarse la nariz para evitar el enfisema subcutáneo.

• Reposo relativo, mantener en la cama el cabecero elevado.

• Evitar ejercicio físico de contacto durante 3 meses.

• Analgésicos y antiinflamatorios durante 5-7 días.

• Antibiótico hasta la retirada del taponamiento nasal.

• Retirada del taponamiento endonasal que se realiza en Urgencias a las 24-48 horas tras la intervención de forma sistemática, aunque se puede mantener en caso de fracturas inestables o riesgo de sangrado.

• Irrigaciones con suero salino o similares una vez quitado el taponamiento nasal (3-4 veces/día).

• Retirada de férula dorsal entre los 7 días y las 3 semanas en función de la edad y el tipo de fractura, precisando mantenerla durante actividades deportivas o con riesgo de contusión. En caso de querer regresar inmediatamente a la actividad deportiva de alto nivel o con riesgo de contacto, se deberá emplear máscara facial.

• Se realizará una revisión en consultas del especialista al cabo de 2 semanas, y al cabo de 4 meses, y al año, para valorar posibles defectos secundarios que puedan precisar tratamiento.

Hematoma y absceso del tabique

• La aplicación de frío local en las primeras 24 horas.

• Evitar sonarse la nariz para evitar el enfisema subcutáneo.

• Reposo relativo, en la cama el cabecero elevado.

• Analgésicos y antiinflamatorios durante 5-7 días.

• Cobertura antibiótica durante una semana o hasta la retirada de los silastic.

• Retirada del taponamiento a las 24-72 horas y de los silastic a los 7-10 días.

• Irrigaciones con suero salino o similares (3-4 veces/día) una vez quitado el silastic/taponamiento e instilación de cremas/gotas con antibiótico +/- corticoides.

• Se realizará una revisión en consultas del especialista al cabo de 2 semanas, y al cabo de 4 meses, y al año, para valorar posibles defectos secundarios que puedan precisar tratamiento.

Seguimiento

Estas fracturas requieren un control minucioso postoperatorio debido a que con frecuencia se objetivan deformidades secundarias o residuales que precisan una reconstrucción posterior mediante rinoseptoplastia secundaria.

Se recomienda realizar controles hasta los 12 meses antes de valorar la indicación de cirugía de las secuelas.

Habitualmente se recomienda retrasar la rinoplastia secundaria hasta después de la fase de crecimiento nasal, por lo que generalmente se indica la cirugía a partir de los 14 años en niñas y a partir de los 16 en niños, para evitar interferir en el desarrollo (en casos de grave alteración estructural y/o funcional se puede intervenir antes de estas edades intentando respetar lo más posible las áreas de crecimiento).