Pubertat precoç i avançada: què són i per què apareixen abans d'hora

Què és la pubertat precoç?

La pubertat precoç es defineix com l'aparició dels caràcters sexuals secundaris abans dels 8 anys en la nena i abans dels 9 en el nen. És almenys deu vegades més freqüent en nens que en nens.

 

Es pot classificar segons l'origen en central (90% de casos) quan l'inici de la pubertat és degut a l'activació de l'eix hipotàlem-hipofisari-gonadal en el cervell o perifèrica, quan hi ha un augment de les hormones responsables del desenvolupament puberal ( testosterona o estrògens) de forma autònoma i independent de l'eix.

 

Per què es produeix la pubertat abans d'hora?

 

En nenes, fins a un 70% dels casos no es troba la causa. Tot i això, en nens és més habitual que sigui produïda per algun procés patològic, el més freqüent una lesió benigna a l'hipotàlem (hamartoma).

 

En el 27% dels casos, la causa és genètica. Actualment es coneixen alguns gens relacionats amb l'activació de la pubertat, com el gen de la kisspeptina i el receptor. Si aquests gens estan alterats, la pubertat es pot iniciar abans d'hora i en aquests casos és freqüent que hi hagi antecedents familiars.

 

L'excés de pes i l'obesitat poden avançar la pubertat i, encara en absència d'obesitat, és un factor de risc l'augment ràpid i exagerat de pes en els primers anys de vida que condiciona un “salt” del percentil de pes entre el naixement i el període previ a iniciar la pubertat. En aquests casos, l'augment ràpid de pes satura els dipòsits de greix que es troben sota la pell (subcutània) i, aquest excés de greix es diposita als òrgans, sobretot al fetge, i determina canvis hormonals que indueixen l'inici de la pubertat. Aquest mecanisme es pot activar en poques setmanes, com demostra l'augment de casos de pubertat precoç central coincidint amb la pandèmia de COVID-19. La pandèmia va afavorir en molts casos la combinació de factors determinants com menor activitat física, més ingesta, canvi en les hores de son, i més ús de dispositius digitals.

 

Les nenes adoptades procedents de països en vies de desenvolupament també tenen un risc vint vegades més alt de patir pubertat precoç que les nenes que emigren amb tota la família. Altres factors que cal tenir en compte són els disruptors endocrins ambientals, que són capaços d'alterar l'equilibri hormonal per múltiples mecanismes. Poden alterar la funció reproductora i transcendir la generació següent.

 

Per acabar, menys del 10% dels casos són d'origen perifèric. La causa més freqüent és la forma no clàssica d'hiperplàsia suprarenal congènita. Es tracta d'una malaltia genètica en què hi ha una producció excessiva d'andrògens (hormones sexuals masculines) a la glàndula suprarenal de forma independent a l'activació de la pubertat. També hi ha altres malalties genètiques com la testotoxicosi o la síndrome de McCune-Albright, en què els ovaris o testicles produeixen hormones sexuals de forma autònoma. L'exposició a estrògens també pot ser l'origen, de tipus medicamentós (ingesta d'anovulatoris, pomades amb estrògens) o alimentari.

 

 

Quan se sospita què hi ha una pubertat precoç i quines proves s'han de fer?

 

La sospita es produeix quan apareixen els primers canvis del desenvolupament puberal abans dels 8 anys en nenes (aparició del botó mamari) i dels 9 anys en nens (volum testicular superior a 3 ml o augment de la mida del penis). En aquests casos el pediatre investigarà sobre la presència d'antecedents familiars, dades al naixement (pes i longitud en néixer, edat gestacional), medicaments que hi puguin influir, cal valorar la talla i el pes i la seva evolució durant la infància, així com prendre la tensió arterial o valorar símptomes com el mal de cap.

 

Amb totes aquestes dades, l'exploració física i la realització d'una radiografia de la mà (edat òssia) es podrà emetre un diagnòstic de sospita.

 

En les nenes, la presència de botó mamari per si sol no és diagnòstic de pubertat, ja que en alguns casos desapareix amb el temps tractant-se d'un procés benigne (telarquia precoç aïllada). Si el botó mamari s'associa a una acceleració del creixement (“salt” de percentil de talla a la gràfica de creixement) i l'edat òssia s'avança, serà molt suggestiu de pubertat progressiva. En cas de dubtes, podria ser necessari fer una ecografia per veure l'úter i els ovaris o una analítica de sang per valorar les hormones, de vegades després d'administrar una hormona (GnRH) que serveix d'estímul. La ressonància magnètica (RM) cerebral s'aconsella en nenes menors de 6 anys o quan hi ha símptomes que suggereixin que hi pot haver una lesió a l’hipòfisi o a l'hipotàlem.

 

En nens, l'augment del volum testicular o de la mida del penis serà pràcticament diagnòstic i caldrà fer l'estudi corresponent segons la sospita, habitualment amb analítica i RM cerebral per veure l'àrea hipofisària en tots els casos.

 

 

Té algun tractament, quan s'inicia i quins efectes té?

L'objectiu fonamental del tractament és aconseguir que la primera regla (menarquia) passi a una edat dins de límits normals, i aconseguir una talla final consistent amb la talla genètica.

 

En el cas de la pubertat d’origen central, el tractament específic són els agonistes de GnRH. Quan s'inicia la pubertat, a l'hipotàlem s'activa la secreció d'una hormona anomenada GnRH de forma pulsàtil. El tractament bloqueja els receptors de GnRH i suprimeix aquesta secreció pulsàtil, així no pot actuar ni estimular perquè continuï la pubertat. A Europa, el principi actiu que fem servir s'anomena triptorelina i s'administra de manera intramuscular cada 28 dies o cada 3 mesos segons la formulació que es prescrigui. De vegades, pot ser necessari escurçar el període entre dosis per prescripció de l'especialista si no s'aconsegueix l'efecte desitjat. Els efectes secundaris són escassos i reversibles: reaccions locals, augment del greix corporal si prèviament ja existia excés de pes, disminució transitòria de la densitat mineral òssia i ocasionalment, cefalees.

 

El tractament no és efectiu després de la menarquia, i quan la pubertat es troba molt evolucionada, ja que pot repercutir negativament en el pic de creixement que es produeix a la pubertat. S'aconsella no iniciar-lo si l'edat òssia ja és més gran d'11 anys en nenes i de 12 anys en nens. El tractament es pot retirar a una edat òssia de 12 anys a la nena i de 13 anys al nen. Després de retirar el tractament es reinicia la pubertat i en les nenes es produeix la menarquia entre 9 i 24 mesos després.

 

A la pubertat perifèrica el tractament és més complex i dependrà de la causa.
 

 

Què és la pubertat avançada?

La pubertat avançada és com la pubertat fisiològica (normal), però a una edat relativament primerenca, en les nenes entre els 8 i 9 anys i en els nens entre els 9 i 10 anys.

 

En nenes, és freqüent (10-12% de les nenes), i constitueix un motiu de consulta habitual en la pràctica clínica diària. En la majoria de casos, la pubertat progressa normalment, la menarquia es produeix a una edat normal-primerenca, i la talla adulta és consistent amb la talla genètica.
 

 

És recomanable el tractament en cas de pubertat avançada?

Habitualment no hi ha indicació de tractament en cas de pubertat avançada, ja que es tracta únicament d'un extrem de la normalitat, però hi ha pacients que tenen més risc que la talla adulta es pugui veure compromesa i en aquests casos es pot recomanar el tractament:

 

Pubertat avançada amb talla baixa a l'inici de la pubertat:

• Si s'inicia el desenvolupament sexual amb una talla en els percentils més baixos de la normalitat o per sota de les gràfiques de creixement, la talla final es veurà compromesa. Quan el pronòstic de talla és <150 cm en la nena i <165 cm en el nen, o és inferior significament respecte a la talla dels pares, considerem que la talla final es pot veure compromesa i, segons sigui l'edat òssia, es pot considerar frenar la pubertat. Igualment, els estudis mostren un efecte molt variable quant al benefici en la talla final assolida.

 

Pubertat avançada amb antecedent d'augment ràpid i marcat de percentil entre el pes en el naixement i l'inici de la pubertat:

• Aquesta seqüència pot passar tant en nenes amb antecedent de baix pes en néixer, i recuperació ràpida i marcada de pes, com en persones amb pes adequat en néixer que desenvolupen sobrepès/obesitat. Aquesta situació pot afavorir l'inici de la pubertat i a més que sigui una pubertat de progressió ràpida, de manera que la menarquia es pot avançar 8-10 mesos i que afecti la talla final. Estudis pilot han demostrat que el tractament preventiu amb metformina en aquests pacients de risc, millora el perfil endocrí-metabòlic i redueix el greix dels òrgans en ambdós sexes, i en nenes, normalitza l'edat de la menarquia i la talla final i prevé el desenvolupament de síndrome d'ovari poliquístic a l'adolescència.

 

Escrit per: Diversos autors