¿Qué es la pubertad precoz?
La pubertad precoz se define como la aparición de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en la niña y antes de los 9 en el niño. Es al menos diez veces más frecuente en niñas que en niños.
Se puede clasificar según el origen en central (90% de casos) cuando el inicio de la pubertad es debido a la activación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal en el cerebro o periférica, cuando hay un aumento de las hormonas responsables del desarrollo puberal (testosterona o estrógenos) de forma autónoma e independiente del eje.
¿Por qué se produce la pubertad antes de tiempo?
En niñas, hasta en un 70% de los casos no se encuentra la causa. Sin embargo, en niños es más habitual que sea producida por algún proceso patológico, lo más frecuente una lesión benigna en el hipotálamo (hamartoma).
En el 27% de los casos la causa es genética. Actualmente se conocen algunos genes que están relacionados con la activación de la pubertad, como el gen de la kisspeptina y su receptor. Si éstos genes están alterados, la pubertad puede iniciarse antes de tiempo y en estos casos es frecuente que haya antecedentes familiares.
El sobrepeso y la obesidad pueden adelantar la pubertad y, aún en ausencia de obesidad, es un factor de riesgo el aumento rápido y exagerado de peso en los primeros años de vida que condiciona un “salto” del percentil de peso entre el nacimiento y el período previo a iniciar la pubertad. En estos casos, el aumento rápido de peso satura los depósitos de grasa que se encuentran debajo de la piel (subcutánea) y, este exceso de grasa se deposita en los órganos, sobretodo en el hígado, y determina cambios hormonales que inducen el inicio de la pubertad. Este mecanismo puede activarse en pocas semanas, como lo demuestra el aumento de casos de pubertad precoz central coincidiendo con la pandemia de COVID-19. La pandemia favoreció en muchos casos la combinación de factores determinantes como menor actividad física, mayor ingesta, cambio en las horas de sueño, y mayor uso de dispositivos digitales.
Las niñas adoptadas procedentes de países en vías de desarrollo también tienen un riesgo veinte veces más alto de padecer pubertad precoz que las niñas que emigran con toda su familia. Otros factores a tener en cuenta son los disruptores endocrinos ambientales, que son capaces de alterar el equilibrio hormonal por múltiples mecanismos. Pueden alterar la función reproductora y trascender a la siguiente generación.
Por último, menos del 10% de los casos son de origen periférico. La causa más frecuente es la forma no clásica de hiperplasia suprarrenal congénita. Se trata de una enfermedad genética en la que hay una producción excesiva de andrógenos (hormonas sexuales masculinas) en la glándula suprarrenal de forma independiente a la activación de la pubertad. También existen otras enfermedades genéticas como la testotoxicosis o el síndrome de McCune-Albright, en las que los ovarios o testículos producen hormonas sexuales de forma autónoma. La exposición a estrógenos también puede ser el origen, de tipo medicamentoso (ingesta de anovulatorios, pomadas con estrógenos) o alimentario.
¿Cuándo se sospecha qué hay una pubertad precoz y que pruebas deben realizarse?
La sospecha se produce cuando aparecen los primeros cambios del desarrollo puberal antes de los 8 años en niñas (aparición del botón mamario) y de los 9 años en niños (volumen testicular superior a 3 ml o aumento del tamaño del pene). En estos casos el pediatra investigará sobre la presencia de antecedentes familiares, datos al nacimiento (peso y longitud al nacer, edad gestacional), medicamentos que puedan influir, habrá que valorar la talla y el peso y su evolución durante la infancia, así como tomar la tensión arterial o valorar síntomas como el dolor de cabeza.
Con todos éstos datos, la exploración física y la realización de una radiografía de la mano (edad ósea) se podrá emitir un diagnóstico de sospecha.
En las niñas, la presencia de botón mamario por si solo no es diagnóstico de pubertad, ya que en algunos casos desaparece con el tiempo tratándose de un proceso benigno (telarquia precoz aislada). Si el botón mamario se asocia una aceleración del crecimiento (“salto” de percentil de talla en la gráfica de crecimiento) y la edad ósea se avanza, será muy sugestivo de pubertad progresiva. En caso de dudas podría ser necesario hacer una ecografia para ver el útero y los ovarios o una analítica de sangre para valorar las hormonas, en ocasiones tras administrar una hormona (GnRH) que sirve de estímulo. La resonancia magnética (RM) cerebral se aconseja en niñas menores de 6 años o cuando hay síntomas que sugieran que puede haber una lesión en la hipófisis o en el hipotálamo.
En niños, el aumento del volumen testicular o del tamaño del pene será prácticamente diagnóstico y habrá que realizar el estudio correspondiente según la sospecha, habitualmente con analítica y RM cerebral para ver el área hipofisaria en todos los casos.
¿Tiene algún tratamiento, cuándo se inicia y qué efectos tiene?
El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir que la primera regla (menarquia) ocurra a una edad dentro de límites normales, y lograr una talla final acorde a la talla genética.
En el caso de la pubertad de origen central, el tratamiento específico son los agonistas de GnRH. Cuando se inicia la pubertad, en el hipotálamo se activa la secreción de una hormona llamada GnRH de forma pulsátil. El tratamiento bloquea los receptores de GnRH y suprime ésta secreción pulsátil, así no puede actuar ni estimular para que continúe la pubertad. En Europa, el principio activo que usamos se llama triptorelina y se administra de forma intramuscular cada 28 días o cada 3 meses según la formulación que se prescriba. En ocasiones, puede ser necesario acortar el periodo entre dosis por prescripción del especialista si no se consigue el efecto deseado. Los efectos secundarios son escasos y reversibles: reacciones locales, aumento de la grasa corporal si previamente ya existía sobrepeso, disminución transitoria de la densidad mineral ósea y ocasionalmente, cefaleas.
El tratamiento no es efectivo después de la menarquia, y cuando la pubertad se encuentra muy evolucionada, ya que puede repercutir negativamente en el pico de crecimiento que se produce en la pubertad. Se aconseja no iniciarlo si la edad ósea ya es mayor de 11 años en niñas y de 12 años en niños. El tratamiento se puede retirar a una edad ósea de 12 años en la niña y de 13 años en el niño. Tras retirar el tratamiento se reinicia la pubertad y en las niñas se produce la menarquia entre 9 y 24 meses después.
En la pubertad periférica el tratamiento es más complejo y dependerá de la causa.
¿Qué es la pubertad adelantada?
La pubertad adelantada es como la pubertad fisiológica (normal), pero a una edad relativamente temprana, en las niñas entre los 8 y 9 años y en los niños entre los 9 y 10 años.
En niñas, es frecuente (10-12% de las niñas), y constituye un motivo de consulta habitual en la práctica clínica diaria. En la mayoría de casos, la pubertad progresa normalmente, la menarquia se produce a una edad normal-temprana, y la talla adulta es acorde a la talla genética.
¿Es recomendable el tratamiento en caso de pubertad adelantada?
Habitualmente no existe indicación de tratamiento en caso de pubertad adelantada, ya que se trata únicamente de un extremo de la normalidad, pero existen pacientes que tienen más riesgo de que la talla adulta se pueda ver comprometida y en estos casos se puede recomendar el tratamiento:
Pubertad adelantada con talla baja al inicio de la pubertad:
- Si se inicia el desarrollo sexual con una talla en los percentiles más bajos de la normalidad o por debajo de la gráficas de crecimiento, la talla final se verá comprometida. Cuando el pronóstico de talla es <150 cm en la niña y <165 cm en el niño, o es inferior significamente respecto a la talla de los padres, consideramos que la talla final puede verse comprometida y, según sea la edad ósea, se puede considerar frenar la pubertad. Igualmente, los estudios muestran un efecto muy variable en cuanto al beneficio en la talla final alcanzada.
Pubertad adelantada con antecedente de aumento rápido y marcado de percentil entre el peso al nacimiento y al inicio de la pubertad:
- Esta secuencia puede ocurrir tanto en niñas con antecedente de bajo peso al nacer, y recuperación rápida y marcada de peso, como en personas con peso adecuado al nacer que desarrollan sobrepeso/obesidad. Esta situación puede favorecer el inicio temprano de la pubertad y además que sea una pubertad de progresión rápida, de manera que la menarquia puede adelantarse 8-10 meses y afectarse la talla final. Estudios piloto han demostrado que el tratamiento preventivo con metformina en estos pacientes de riesgo, mejora el perfil endocrino-metabólico y reduce la grasa de los órganos en ambos sexos, y en niñas, normaliza la edad de la menarquia y la talla final y previene el desarrollo de síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia.
